WIZYTA W INSTYTUCIE FIZJOLOGII I PATOLOGII SŁUCHU

W dniu 26 listopada 1997 roku studenci grupy Inżynieria dźwięku Politechniki Gdańskiej mieli okazję zwiedzić Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, mający swą siedzibę w Warszawie. Celem owego laboratorium wyjazdowego było zaznajomienie ze współczesnym stanem techniki w dziedzinie protezowania słuchu, jak i metodami pomiarów i oceny ubytków słuchu.

Ogólne informacje o implantacji

Pierwsze próby implantacji elektrod do ucha wewnętrznego przeprowadzono pod koniec lat pięćdziesiątych. Pierwsze seryjnie produkowane implanty rozpoczęto wszczepiać 20 lat temu, Od tej pory wszczepiono implanty u ponad 10000 osób.

Pierwszą operację wszczepiania implantu ślimakowego w Polsce przeprowadził w lipcu 1992r. prof. H.Skarżyński w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie. Liczba pacjentów z implantami w Polsce szybko zwiększa się, mimo ich wysokiej ceny.

Stanowisko fittingu

Stanowisko fittingu zostało przedstawione przez magistra Artura Lorensa. Na wstępie omówił on krótko program elektronicznego protezowania słuchu za pomocą implantów ślimakowych realizowany od pięciu lat w Instytucie. Przedstawił także kryteria dopuszczenia osoby niesłyszącej do wszczepienia implantu:

1. Pozytywny wynik testu elektrostymulacji –sprawny nerw słuchowy i pozostałe części drogi słuchowej
2. Całkowita obustronna utrata słuchu –klasyczne akustyczne aparaty słuchowe nie pomagają
3. Chęć posiadania implantu ślimakowego –zgoda na długą rehabilitację, w tym naukę słyszenia

Stanowisko fittingu jest właśnie miejscem, w którym wykonuje się testy elektrostymulacji. Polegają one na elektrycznej stymulacji włókien zakończeń nerwu ślimakowego. Wyróżnia się przy tym dwa obszary elektrostymulacji:

1. Badania diagnostyczne przed wszczepieniem implantu. Używa się w tym celu trzech typów elektrod:

1. Elektroda typu “son” -przewód owinięty watką wkładany w zewnętrzny kanał słuchowy, zasilany źródłem prądowym. Kształt pobudzenia, jego wartość i inne parametry mogą być ustawiane za pomocą komputera z dołączonym generatorem
2. Elektroda kulkowa –umieszczana bezpośrednio na błonie bębenkowej
3. Elektroda igłowa –umieszczana w pobliżu ślimaka, po uprzednim przekłuciu błony bębenkowej

Oceny stanu nerwu słuchowego dokonuje się poprzez przez identyfikację odczuć towarzyszących testowi.

2. Elektrostymulacja będąca podstawą działania implantu ślimakowego –pacjent chodzi z urządzeniem, które przez cały czas stymuluje nerw słuchowy. Implant jest umieszczany w kości skroniowej, elektrody wprowadzane są bezpośrednio do ślimaka.

Studenci mieli także okazję uczestniczyć w rutynowej kontroli wszczepu ślimakowego. Pacjentka –urodzona w sierpniu 90r.– była operowana w listopadzie 95 r., pierwsze ustawienie implantu miało miejsce 2 stycznia 96r.

Przy okazji przedstawiona została zasada działania implantu. Mikrofon umieszczony w zausznej obudowie odbiera dźwięki i po przetworzeniu ich na sygnały elektryczne wysyła do procesora (zausznego lub pudełkowego). W procesorze mowy są one kodowane i przekazywane do cewki nadawczej. Z niej są przekazywane drogą radiową (na częstotliwości 12 MHz) przez skórę do cewki odbiorczej. Cewka nadawcza utrzymuje się na skórze naprzeciw cewki odbiorczej dzięki wbudowanym w obie cewki magnesom. Zasilanie cewki odbiorczej jest również realizowane poprzez transmisję radiową. W cewce odbiorczej sygnały są dekodowane i przesyłane do elektrod. Przepływający prąd elektryczny podrażnia zakończenia nerwu słuchowego, wywołując wrażenie słyszenia. Do zasilania całego urządzenia konieczne są cztery baterie “paluszki” wystarczające na 3-4 dni (akumulatorki na 10-12 godzin). Ustawienia procesora mowy dokonuje się z poziomu specjalnego programu -MED EL C-40, po uprzednim dołączeniu procesora do komputera. Na ekranie monitora obserwuje się tzw. mapę pacjenta, czyli zestaw parametrów niezbędnych do prawidłowego słyszenia. Podstawowymi parametrami są:

• THR –próg słyszenia
• MCL –komfort słyszenia

Określają one prąd stymulacji. Każdy z parametrów jest ustawiany odrębnie dla każdej elektrody. W rozpatrywanym przypadku implant posiadał osiem elektrod. Oznacza to zarazem, że dźwięk jest filtrowany przez osiem filtrów pasmowoprzepustowych. Obejmują one łącznie pasmo od ok. 300Hz do ok. 5000Hz. Ostateczne ustawienia parametrów są zapisywane w EEPROMIE procesora.

Ustawienia procesora dokonuje się po raz pierwszy po upływie ok. miesiąca od operacji i wówczas jest ono wykonywane przez tydzień, przynajmniej raz dziennie. Później kontroli i strojenia procesora dokonuje się co miesiąc, następnie co trzy i sześć miesięcy. Potem mózg się przyzwyczaja, przystosowuje do odbieranego dźwięku i strojenie jest konieczne tylko w razie dyskomfortu odczuwanego przez pacjenta.

Stanowisko montażowo-pomiarowe

Dokonuje się przy nim koniecznych napraw elementów implantów ślimakowych. Jest wyposażone w nowoczesny sprzęt pomiarowy: multimetry, oscyloskop, mikroskop.

Gabinet logopedyczny

Zakres działań logopedy przy rehabilitacji osób z wszczepionym implantem ślimakowym został przedstawiony przez panią Beatę Wojewódzką. Dokonała ona podziału pacjentów na dwie grupy:

1. Małe dzieci –które z reguły nigdy nie słyszały
2. Dorosłych –którzy z reguły kiedyś już słyszeli i mówili

W obu jednak grupach znajdują się jednak wyjątki: zdarzają się dzieci postinwalne (zdążyły się nauczyć mowy nim utraciły słuch) i dorośli preinwalni (w ich przypadku szanse na odzyskanie sprawności są mniejsze).

Dźwięk słyszany przez implant jest trochę zniekształcony, podobny do dźwięku źle nastrojonego radia. Stąd konieczna jest nauka rozumienia dźwięków. Jeszcze trudniejsza jest nauka mowy. Ponieważ kontrola mowy następuje przez narząd słuchu, więc trudno jest wymagać od osób z implantem idealnie poprawnej artykulacji dźwięków.

W przypadku dorosłych rehabilitacja dotyczy głównie nauki słyszenia: mowy i dźwięków otoczenia. Korekcje artykulacyjne są rzadkie. Dzieci muszą zaś uczyć się dwutorowo: zarówno słyszenia, jak i mówienia. Nauka mowy rozpoczyna się od tworzenia słownika, dopiero po pewnym czasie przechodzi się do ćwiczeń artykulacyjnych. Mniejszą rolę przykłada się przy tym do jakości wymowy, dążąc do maksymalnej powtarzalności wymowy słów czy głosek.

Do nauki służą rozliczne pomoce naukowe:

• Nagrania z różnymi dźwiękami
• Bajki dźwiękowe połączone z obrazkowymi układankami
• Programy komputerowe

Komora bezechowa

W komorze bezechowej dokonuje się badań audiometrycznych dzieci i osób dorosłych. Jak wiadomo dzieci nie mogą być badane klasycznym audiometrem. Nie są bowiem w stanie odpowiedzieć czy słyszą dźwięk o określonej częstotliwości i określonym poziomie. Z tego względu dzieciom pozwala się na swobodne poruszanie i zabawę w komorze bezechowej i bada reakcje (zwrócenie głowy itp.) na dźwięki “otoczenia” : świergot ptaków, szczekanie psa.

Badania przesiewowe

Przyczyny i zasady stosowania badań przesiewowych zostały przedstawione przez pana Andrzeja Senderskiego. Badania przesiewowe nie są badaniami diagnostycznymi. Ich zadaniem jest wyłącznie wyodrębnienie populacji dzieci o wysokim prawdopodobieństwie uszkodzenia słuchu. Badań dokonuje się dwoma metodami:

1. Za pomocą otoemisji akustycznej

Otoemisja jest zjawiskiem spowodowanym kurczeniem się zewnętrznych komórek słuchowych i produkcją w ten sposób dźwięku. Wyróżnia się przy tym trzy rodzaje otoemisji:

• Wywołaną trzaskiem
• Produktów zniekształceń
• Spontaniczną: bez żadnego bodźca ucho wewnętrzne emituje dźwięk, występuje ona u ok. 50% ludzi, stąd nie może być wykorzystywana w badaniach ubytków słuchu

W badaniach przesiewowych wykorzystuje się otoemisję wywołaną, występująca u 99% populacji. Do ich przeprowadzania służy urządzenie angielskiej produkcji ILO88, bezpośredni połączone z komputerem i posiadające własny program sterujący. Program ten pozwala na zobrazowanie na ekranie komputera: bodźca (trzasku), analizę widmową bodźca, odpowiedź na bodziec, poziom szumu w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Możliwa jest regulacja poziomu od którego próbki uznawane są za błędne –zbyt głośne. Do oceny wyników służą współczynniki korelacji dla różnych pasm sygnału. Przyjmuje się, że wartości powyżej 75% oznaczają wystąpienie otoemisji. Wystąpienie oto emisji oznacza, że maksymalna utrata słuchu nie przekracza 30-35dB.

2. Przez rejestrację słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu

Metoda ta jest dokładniejsza od poprzedniej. Badanie polega na podawaniu przez słuchawki dziecku pobudzenia (trzasku) z częstotliwością 50 bodźców na sekundę i zbieraniu odpowiedzi z trzech elektrod umieszczonych na skórze głowy. Do uzyskania jednego przebiegu należy uśrednić wyniki dla 1000 pobudzeń.

Potencjały słuchowe powstają w pniu mózgu. Jeżeli jakiś fragment struktury pnia jest aktywny, to rejestruje się pewnego typu fale. Dla potencjałów słuchowych otrzymuje się pięć fal, z których najważniejsza jest właśnie fala piąta. Jest ona najłatwiejsza do zaobserwowania, występuje bowiem aż do progu słyszenia, gdzie pozostałe fale już zanikają.